変更届出書の提出についてつくば市 | 【居宅サービス】申請・届出等に係る様式 henko v2

(1)

指定事業所における変更届の提出について

１指定後，指定内容に変更があった場合，サービス事業所ごとに変更届出書（様式25号）及び下記

添付書類を提出すること。（様式等はつくば市ホームページを参照）

２提出期限は，変更の事実が発生したときから 10日以内とする。なお，人員基準を満たしている事

業所の場合，人員基準上資格や研修受講等の要件が求められていない職員の職種，員数及び職務内

容の変更については，毎年４月１日現在において，以前に提出した人員体制に変更があった場合に，

当該年度の４月の第２金曜日までにまとめて提出することができるものとする。

３人員配置等の変更にあたっては，退職・新規雇用者等の情報及びその事実があった年月日を変更届

出書に必ず記載すること。また，変更事項が多く，変更届出書の欄に記載しきれない場合は，「別紙

のとおり」と記載し，変更事項を記載した別紙を添付すること。

４履歴事項全部証明書については，原則原本での提出とする。ただし，同一法人内の複数の事業所の

変更届を同時に提出する場合は，１事業所のみ原本を添付し，残りの事業所はコピーで提出するこ

とを可とする。その場合，原本を添付した事業所を変更届出書の欄外に記載すること。

５下記添付書類については，記載事項に変更がない場合は提出の省略を可とする。その場合，変更届

出書に記載事項に変更がないため省略した旨を記載すること。

６項目番号１～４，７の変更の際は，変更前（変更予定日より１か月以上前）につくば市と十分に事

前協議を行うこと。

【変更届出添付書類一覧】

変更事項添付書類

１事業所の名称・様式（２～19 内）

・新しい運営規程

新旧対照表で可。

11 の運営規程の変更にも該当する。

２事業所の所在地・様式（２～19 内）

・履歴事項全部証明書

原本，３ヶ月以内のもの。

・事業所の平面図及び設備の概要を記載した書類（参考様式３）・事業所の外観及び内部のカラー写真

・事業所建物の建築基準法，消防法及びその他関係法令等に係る適合状況

を確認できる書類の写し

・土地及び建物の権利関係が確認できる書類賃貸の場合は，契約書等。

・新しい運営規程新旧対照表で可。

３届出者の名称・履歴事項全部証明書

原本，３カ月以内のもの。・定款，寄付行為等

６の定款等の変更にも該当する。４届出者の主たる事務所の所

在地

５代表者の氏名及び住所・履歴事項全部証明書

原本，３カ月以内のもの。

・誓約書（居宅サービス：参考様式７，介護予防サービス：参考様式８，

(2)

・役員等名簿（参考様式 10）

居宅，介護予防，居宅介護支援それぞれに原本必要。代表者のみの記載で可。

※住所のみの変更の場合，履歴事項全部証明書及び役員等名簿のみの提出

で可。

６定款，寄付行為，登記事項，

条例等 ( 当該事業に関するものに限る。)

・様式（２～19 内）

・履歴事項全部証明書

・新しい定款，寄付行為，登記事項，条例等の写し

７事業所の建物の構造，専用区画等

・様式（２～19 内）

・事業所（施設）の平面図（参考様式３）

変更部分がわかるもの。

・事業所（施設）の外観及び内部のカラー写真

変更部分がわかるもの。・新しい運営規程

８入浴設備 ( 訪問入浴介護及び介護予防訪問入浴介護に

限る。)

・入浴設備の概要・入浴設備のカラー写真

９事業所の管理者の氏名及び住所

・様式（２～19 内）

・従業員全員の勤務形態一覧（参考様式１，１－１，１－２）

同一法人により当該事業所に併設される別の事業所と職務を兼務する場合，兼務する事業所の勤務形態一覧表も添付すること。

・資格証等の写し

資格が必要な場合に限る。

裏面に本人の署名捺印が必要。・雇用関係を証する書類

辞令等，法人印等のあるもの。退職の場合は不要。勤務する事業所が明確でない書類は不可。

・経歴書（参考様式２）

・誓約書（居宅サービス：参考様式７，介護予防サービス：参考様式８，

居宅支援事業所：参考様式９）・役員等名簿（参考様式 10）

居宅，介護予防居宅それぞれに原本必要。管理者のみの記載で可。 ※住所のみの変更の場合，様式（２～19 内）のみの提出で可。

・管理者誓約書（つくば市ホームページからダウンロード）管理者氏名は自署とすること。

・管理者の責務チェックリスト

10 サービス提供責任者の氏名

及び住所

・様式（２～19 内）

・従業員全員の勤務形態一覧(参考様式１，１－１，１－２)

同一法人により当該事業所に併設される別の事業所と職務を兼務す

る場合，兼務する事業所の勤務形態一覧表も添付すること。・資格証等の写し

・経歴書（参考様式２）

※住所のみの変更の場合，様式（２～19 内）のみの提出で可。

11 運営規程・様式（２～19 内）

・新しい運営規程

(3)

12 協力医療機関 (病院 )及び協

力歯科医療機関

・様式（２～19 内）

・医療機関の概要がわかる書類・医療機関との契約書の写し

13 事業所の種別・様式（２～19 内）

14 提供する居宅療養管理指

導・介護予防居宅療養管理指導の種類

・様式（２～19 内）

20 のその他の事項の変更にも該当する。

15 入院患者又は入所者の定員

（短期入所生活介護，短期入所療養介護，介護予防短

期入所生活介護及び介護予防短期入所療養介護に限

る。）

・様式（２～19 内）

７の事業所の建物の構造，専用区画等，11 の運営規程の変更，20 のその他の事項の変更にも該当する。

16 福祉用具の保管及び消毒の方法 ( 委託している場合に

あっては，委託先の状況)

・事業所の平面図（参考様式３）変更部分がわかるもの。

・事業所の外観及び内部のカラー写真変更部分がわかるもの。

・委託契約書の写し

委託している場合のみ。

17 併設施設の状況（介護保険施設に限る。）

・併設施設の平面図

変更部分がわかるもの。

・併設施設の外観及び内部のカラー写真変更部分が分かるもの。

18 役員の氏名及び住所・履歴事項全部証明書

・誓約書（居宅サービス：参考様式７，介護予防サービス：参考様式８，居宅支援事業所：参考様式９）

・役員等名簿（参考様式 10）新たな役員のみの記載で可。

※居宅サービスと介護予防サービスを併せて申請する場合，誓約書と役員

等名簿はそれぞれ１部ずつ必要。

※住所変更のみの場合，履歴事項全部証明書と役員等名簿のみの提出で

可。役員の減少の変更のみの場合，履歴事項全部証明書のみの提出で可。

19 介護支援専門員の氏名及び

その登録番号

・様式（２～19 内）

・介護支援専門員一覧（参考様式 11）

同一法人により当該事業所に併設される別の事業所と職務を兼務する場合，兼務する事業所の勤務形態一覧表も添付すること。

・介護支援専門員証(又は登録証と新番号通知)の写し裏面に本人の署名捺印が必要。

・雇用関係を証する書類

辞令等，法人印等のあるもの。退職の場合は不要。

勤務する事業所が明確でない書類は不可。・従業員一覧表（参考様式 12）

(4)

20 その他の事項 ( 上記以外の

人員配置の変更)

・様式（２～19 内）

・変更前後の従業者の氏名がわかる書類変更届出書に記載してある場合は不要。

資格が必要な場合に限る。裏面に本人の署名捺印が必要。

・雇用関係を証する書類

辞令等，法人印等のあるもの。退職の場合は不要。

勤務する事業所が明確でない書類は不可。・従業員一覧表（参考様式 12）

変更になった者のみの記載で可。退職のみの場合は添付不要。・新しい運営規程

・連携している病院等との契約書又は規程等の写し（通所介護事業所の場

合のみ。）

通所介護事業所において連携病院等と密接かつ適切な連携を図るこ

とにより看護職員等を配置しない場合，契約書又は規程等の写しに加

え，下記の書類を提出すること。

(1)勤務形態一覧表に，連携先の看護師の配置体制を記載したもの。

（日ごとに誰が勤務するか確定しない場合，氏名の欄は契約先の病院等の名称の記載で可。）

(2)連携をとる看護師全員が記載された従業員一覧（参考様式 12） (3)連携をとる看護師全員の資格証等の写し

裏面に本人の署名捺印が必要。

11 の運営規程の変更にも該当する場合あり。

※住所変更のみの場合，従業員一覧表のみの提出で可。

※雇用契約書や資格証と現在の苗字が異なる場合は，戸籍等の写し（原本）を添付すること。

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指定事業所における変更届の提出について

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